lunes, febrero 02, 2009

Pediatría

Dolor abdominal en los niños: urgencias qirúrgicas y/o etiología médica

Dr. Enrique Sigala Gómez
Cirujano Pediatra


Los diagnósticos de estreñimiento, parasitosis o dolores funcionales sólo pueden darse después de un examen completo que busque las numerosas etiologías médicas: cuando el diagnóstico no es preciso, la estrategia recae en una vigilancia clínica, que puede ser apoyada por algunos exámenes complementarios limitados a exámenes de laboratorio, USG y TAC abdominal.
Síntoma frecuente en el caso del niño, todo dolor abdominal agudo debe ser contemplado como una urgencia quirúrgica, incluso en el lactante (invaginación intestinal aguda).

Dolor abdominal: urgencias quirúrgicas
En el caso del lactante, el reconocimiento de un abdomen quirúrgico no es fácil. El llanto, quejidos constantes y persistentes o el que no se deje examinar puede llevar a un diagnóstico equivocado.
Invaginación intestinal aguda
Apendicitis
Torsión testicular. No excepcional antes del año de edad: sólo un examen completo permite señalar una bolsa gruesa y dolorosa cuyo diagnóstico es urgente (menos de 6 horas) debido al riesgo de necrosis. Dolores fuertes en el caso de las niñas evocan una torsión del pedículo ovárico, y su diagnostico se da únicamente por medio de una ecografía.
Hernia inguinal estrangulada. Fácilmente descubierta a la exploración si el examen es completo.
Trombosis mesentérica. Es responsable de un cuadro oclusivo por vólvulos del conjunto de las asas intestinales. La oclusión puede ser parcial.

Etiología médica
Contexto infeccioso:
Trastornos francos en el tránsito intestinal, dolor importante, fiebre variable:
- Gastroenteritis aguda
- Adenitis mesentérica
- Pancreatitis
- No descartar una urgencia quirúrgica: apendicitis complicada, peritonitis.
Problemas de tránsito moderados, fiebre elevada, dolor difuso:
- Neumonía basal
- Faringoamigdalitis
- Infección urinaria
- Meningitis
- Ciertas gastroenteritis

Contexto no infeccioso:
Pensar primero en la invaginación intestinal aguda (y otras urgencias quirúrgicas)
Púrpura de Henoch-Shönlein
Formas principiantes de gastroenteritis
Enfermedad ácido-péptica (Helicobacter pylori)
Pensar en HTIC, intoxicación (CO, plomo)
Dolor ginecológico
Parasitosis (dolor, prurito, anal, agitación, etc.)
Constipación, colon irritable
Síndrome oclusivo: se trata a priori de una urgencia quirúrgica

Antecedentes o contextos particulares.
Uropatía: pielonefritis
Drepanocitosis: crisis vaso-oclusiva
Anemia hemolítica: colecistitis
Antecedentes de cirugía abdominal: oclusión por bridas
Ictericia: hepatitis
Poliuria y deshidratación: cetoacidosis
Problemas digestivos antiguos: enfermedad inflamatoria intestinal crónica
Las quejas dolorosas repetidas sin orientación precisa cuyas exploraciones son negativas, deben evocar malos tratamientos.

Propuesta de conducta a seguir
Recordemos que en ciertas situaciones dudosas, la colaboración con los centros de urgencias pediátricas facilita el manejo del niño y de su familia y permite aplazar a menudo una hospitalización que tendría como fin llevar a cabo una vigilancia simple.

El cuadro quirúrgico es típico o sospechoso (invaginación intestinal aguda, apendicitis): el niño debe estar en ayunas y ser enviado a la brevedad posible a un centro quirúrgico. En este tipo de situaciones resulta inútil la práctica de un USG externo (que retarda el manejo)
El síndrome doloroso es importante, la familia se inquieta: sobre todo si el niño es menor de dos años, éste será vigilado en un medio médico-quirúrgico durante algunas horas, valiéndose eventualmente de exámenes de laboratorio y gabinete, antes de concluir en la mayoría de las veces en una gastroenteritis no exteriorizada en el momento del examen
El síndrome infeccioso franco es bien tolerado, los signos digestivos son moderados y no específicos: en función de sus posibilidades, la radiografía de tórax y el examen general de orina pueden ser verificados antes de una opinión de hospitalización
Ante un cuadro de tumoración abdominal, de intoxicación o un cuadro febril con ictericia: las exploraciones en un medio especializado son urgentes


Invaginación intestinal aguda

La invaginación intestinal aguda es el marco oclusivo secundario a la penetración de un segmento ileal en la luz, la mayoría de las veces cecal. La estasis venosa localizada lleva consigo una hipertensión portal segmentaría y un sufrimiento mucoso que explica la clásica rectorragia. Otra de las complicaciones ligadas a la oclusión (tercer espacio, deshidratación, desequilibrios metabólicos), el mayor riesgo en la invaginación intestital aguda es que se necroce el segmento invaginado
Las formas idiopáticas son las más frecuentes en los lactantes (2 niños por cada niña) de 4 a 18 meses; esta forma ideopática resulta favorecida por la presencia de adenopatias mesentéricas de infecciones comunes. Una IIA que se presenta en el niño más grande es, por el contrario, una causa orgánica, a veces tumoral
El cuadro típico presenta llanto paroxístico espontáneo que se asocia con una negativa al biberón o por vómitos de características biliares en el caso de un niño con poca o nada de fiebre. El examen no encuentra fácilmente el saco de la invaginación que debe buscarse en la fosa iliaca derecha, sino que puede poner en evidencia la rectorragia, muy evocadora en este contexto
Los diagnósticos diferenciales de IIA, son la púrpura de Henoch-Shönlein, particularmente en su forma pre-eruptiva (la mayoría de las veces febril), la hipertensión intracraneana (procesos tumorales, hematoma subdural) o una intoxicación medicamentosa (hipnóticos). Recordemos que la púrpura de Henoch-Shönlein y la misma adenitis mesentérica pueden complicarse a auténticos IIA
La menor duda conduce a una consulta de urgencia pediátrica donde serán efectuados USG (efecto de granito cecal, ausencia de aire en el recto, matidez subhepática) y a veces radiografía normal o ecografía abdominal. En las formas tardías, la intervención quirúrgica se impone después de la corrección de los desórdenes eventuales y metabólicos.


Apendicitis

La definición es anatomo-patológica: ulceración de la mucosa a veces secundaria a una parasitosis (áscaris) o un apendicolito (siempre presente en la apendicitis del lactante), proliferación bacteriana (gram negativo), infiltración por polimorfo nucleares, formación de abscesos y perforación.
En el caso de los niños grandes, el cuadro habitual es de dolor abdominal con febrícula que progresivamente se acompaña de signos digestivos.
El dolor, primero difuso, se localiza en la fosa iliaca derecha, acompañada de una marcha antiálgica y de una molestia al caminar. Recordemos que el niño pequeño designa primero la zona umbilical. El TR busca el dolor clásico de Douglas
Los signos digestivos asociados son anorexia, náuseas y luego vómitos. El tránsito se disminuye.
El síndrome inflamatorio es moderado en los casos en que no es complicado: fiebre raramente superior a los 38.5° centígrados, hiperleucocitosis en PNN
El ASP es poco concluyente a menos que muestre apendicolito (sólo indicación operatoria en el contexto de un dolor abdominal) o un asa centinela en el FID
En la ultrasonografía puede ser visible el apéndice inflamado de talla anormal (más de 5 mm), un apendicolito, líquido intraperitoneal, además de un quiste ovárico doloroso y alteraciones de origen renal
Los diagnósticos diferenciales son numerosos: linfangitis mesentérica donde el dolor y la fiebre son a menudo más importantes, púrpura reumatoide en su fase preeruptiva, gastroenteritis principiante, síndrome meníngeo, hipertensión intracraneana. Los diagnósticos diferenciales que causan confusión son la neumonía basal, cuyos signos respiratorios se encuentran ausentes en las primeras horas, la infección urinaria y la artritis de cadera en el caso de los niños. La faringoamigdalitis de diagnóstico fácil no se omite en el examen faríngeo delante de un dolor abdominal aislado.

En el lactante se puede confundir con una gastroenteritis febril. El examen puede ser útil para la sospecha de un dolor difuso si no se encuentra una defensa localizada a esta edad. El diagnóstico, a menudo tardío, explica la evolución frecuente hacia el absceso junto con la aparición de una masa del costado derecho que hace primero tener un tumor: todo lactante álgico y febril que no se deje examinar debe ser enviado a urgencias para que le sea practicada una exploración.

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