martes, marzo 03, 2009

Pediatría: dolor abdominal

Dolor abdominal en los niños: urgencias quirúrgicas Y/O etiología médica

Dr. Enrique Sigala Gómez

Invaginación intestinal aguda
La invaginación intestinal aguda es el marco oclusivo secundario a la penetración de un segmento ileal en la luz, la mayoría de las veces cecal. La estasis venosa localizada lleva consigo una hipertensión portal segmentaría y un sufrimiento mucoso que explica la clásica rectorragia. Otra de las complicaciones ligadas a la oclusión (tercer espacio, deshidratación, desequilibrios metabólicos), el mayor riesgo en la invaginación intestital aguda es que se necroce el segmento invaginado

Las formas idiopáticas son las más frecuentes en los lactantes (2 niños por cada niña) de 4 a 18 meses; esta forma ideopática resulta favorecida por la presencia de adenopatias mesentéricas de infecciones comunes. Una IIA que se presenta en el niño más grande es, por el contrario, una causa orgánica, a veces tumoral

El cuadro típico presenta llanto paroxístico espontáneo que se asocia con una negativa al biberón o por vómitos de características biliares en el caso de un niño con poca o nada de fiebre. El examen no encuentra fácilmente el saco de la invaginación que debe buscarse en la fosa iliaca derecha, sino que puede poner en evidencia la rectorragia, muy evocadora en este contexto

Los diagnósticos diferenciales de IIA, son la púrpura de Henoch-Shönlein, particularmente en su forma pre-eruptiva (la mayoría de las veces febril), la hipertensión intracraneana (procesos tumorales, hematoma subdural) o una intoxicación medicamentosa (hipnóticos). Recordemos que la púrpura de Henoch-Shönlein y la misma adenitis mesentérica pueden complicarse a auténticos IIA

La menor duda conduce a una consulta de urgencia pediátrica donde serán efectuados USG (efecto de granito cecal, ausencia de aire en el recto, matidez subhepática) y a veces radiografía normal o ecografía abdominal. En las formas tardías, la intervención quirúrgica se impone después de la corrección de los desórdenes eventuales y metabólicos.


Apendicitis
La definición es anatomo-patológica: ulceración de la mucosa a veces secundaria a una parasitosis (áscaris) o un apendicolito (siempre presente en la apendicitis del lactante), proliferación bacteriana (gram negativo), infiltración por polimorfo nucleares, formación de abscesos y perforación.

En el caso de los niños grandes, el cuadro habitual es de dolor abdominal con febrícula que progresivamente se acompaña de signos digestivos.

El dolor, primero difuso, se localiza en la fosa iliaca derecha, acompañada de una marcha antiálgica y de una molestia al caminar. Recordemos que el niño pequeño designa primero la zona umbilical. El TR busca el dolor clásico de Douglas

Los signos digestivos asociados son anorexia, náuseas y luego vómitos. El tránsito se disminuye.

El síndrome inflamatorio es moderado en los casos en que no es complicado: fiebre raramente superior a los 38.5° centígrados, hiperleucocitosis en PNN

El ASP es poco concluyente a menos que muestre apendicolito (sólo indicación operatoria en el contexto de un dolor abdominal) o un asa centinela en el FID

En la ultrasonografía puede ser visible el apéndice inflamado de talla anormal (más de 5 mm), un apendicolito, líquido intraperitoneal, además de un quiste ovárico doloroso y alteraciones de origen renal

Los diagnósticos diferenciales son numerosos: linfangitis mesentérica donde el dolor y la fiebre son a menudo más importantes, púrpura reumatoide en su fase preeruptiva, gastroenteritis principiante, síndrome meníngeo, hipertensión intracraneana. Los diagnósticos diferenciales que causan confusión son la neumonía basal, cuyos signos respiratorios se encuentran ausentes en las primeras horas, la infección urinaria y la artritis de cadera en el caso de los niños. La faringoamigdalitis de diagnóstico fácil no se omite en el examen faríngeo delante de un dolor abdominal aislado.

En el lactante se puede confundir con una gastroenteritis febril. El examen puede ser útil para la sospecha de un dolor difuso si no se encuentra una defensa localizada a esta edad. El diagnóstico, a menudo tardío, explica la evolución frecuente hacia el absceso junto con la aparición de una masa del costado derecho que hace primero tener un tumor: todo lactante álgico y febril que no se deje examinar debe ser enviado a urgencias para que le sea practicada una exploración.

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