jueves, abril 01, 2010

Abdomen agudo en pediatría


Dr. Enrique Sigala Gómez
Pediatra-Cirujano Pediatra




El abdomen agudo es la condición clínica abdominal que para su resolución requiere de cirugía. No es un diagnóstico propiamente dicho, es un síndrome caracterizado por signos y síntomas que dependen de la edad del paciente; así, en neonatos y lactantes el dolor es referido por los familiares de diversas maneras: como irritabilidad, llanto, facies dolorosa. En preescolares y escolares el paciente puede empezar a tener conciencia del dolor y poder referirlo de esa manera. Además del dolor, puede haber distensión abdominal, vomito y fiebre, sobre todo en casos de sufrimiento intestinal.
Mediante la exploración físicas dependiendo de la gravedad del cuadro y de la presencia de isquemia intestinal, se puede encontrar deshidratación, taquicardia, hipotensión, mal llenado capilar, respiración acidótica, palidez de tegumentos. Además, se deben corroborar los signos abdominales de distensión, dolor, resistencia muscular, signo de descompresión positivo, disminución de perístalsis. Es muy importante recalcar la necesidad de practicar tacto rectal en todo paciente con dolor abdominal aunque no sea una condición urgente. A través del tacto rectal se pueden detectar alteraciones anatómicas relacionadas con el abdomen agudo, entre ellas, malformaciones anorectales, estenosis anales o réctales e impactación fecal. También se deben buscar intensionalmente plastrones, abombamientos, dolor, presencia de sangre y características de la materia fecal.
ETIOLOGIA
La causa de abdomen agudo en niños puede variar dependiendo del grupo etareo al que pertenece el paciente, pero en general podemos mencionar que existen causas mecánicas, inflamatorias, traumáticas y oncológicas. Las causas mecánicas son aquellas en las que existe obstrucción de la luz intestinal o de las vías biliares, que ocasionan distensión proximal a la obstrucción, con el sufrimiento de dicho segmento; la consecuencia inmediata es la ruptura con la peritonitis subsiguiente. Los padecimientos que cursan con este tipo de etiología del abdomen agudo son: atresia intestinal, enfermedad de Hirschsprung, invaginación intestinal, oclusión postoperatoria por adherencias y malrotación intestinal entre otras.
En cuanto a las causas inflamatorias, estas se refieren predominantemente a infecciones intestinales que ocasionan perforación intestinal, peritonitis y septicemia. Existen infecciones de otros órganos que pueden ocasiona dolor abdominal agudo; los ejemplos mas conocidos son la infección de vías urinarias, hepatitis, colecistitis, neumonía y enfermedad pélvica inflamatoria; aunque no son de resolución quirúrgica deben de estar dentro del diagnostico diferencial de abdomen agudo. Algunas enfermedades inflamatorias que cursan con abdomen agudo son apendicitis, pancreatitis, diverticulitis de Meckel y absceso hepático. Sin embargo es importante recalcar que la gastroenteritis infecciosa puede necesitar de cirugía cuando produce isquemia, infarto o perforación intestinal.
Por otro lado, las causas traumáticas se dividen dependiendo si existe lesión de víscera hueca o sólida, lo que puede ocasionar en el abdomen desde hematomas y contusiones hasta ruptura franca de cualquier órgano intraabdominal.
Los ejemplos mas frecuentes en niños son el trauma cerrado con lesión de hígado o bazo. Cuando existe una herida por arma blanca o proyectil de arma de fuego se puede lesionar cualquier órgano.
Las causas oncológicas se refieren a cualquier tumor abdominal que pueda causar abdomen agudo además de compresión y oclusión intestinal, por invasión de intestino (como en el caso de linfomas), por necrosis o sangrado de la masa, que originan ya sea crecimiento agudo del tumos con dolor intenso o hemoperitoneo cuando la ruptura es hacia dicha cavidad. Existe la posibilidad de torsión del tumor; el ejemplo clásico es la torsión de un quiste de ovario que puede producir abdomen agudo.

CAUSAS MAS FRECUENTES POR EDAD.
El abdomen agudo tiene una relación clara en cuanto a su origen con la edad del paciente. En un recién nacido las causas predominantes son congénitas, como atresias intestinales, malformación anorectal y enfermedad de Hirschsprung, aunque también es frecuente la enterocolitis necrosante como factor inflamatorio. En los lactantes predominan las causas inflamatorias, entre ellas la invaginación intestinal, divertículo de Meckel, complicaciones quirúrgicas de gastroenteritis. En niños mayores como preescolares, escolares y adolescentes las causas más comunes son la apendicitis aguda, pero también se encuentran los tumores y el trauma como causas de abdomen agudo.

ORIENTACION EN CUANTO A LA LOCALIZACION
Si el paciente nos permite ubicar en el interrogatorio y la exploración física el sitio preciso del dolor abdominal, es posible establecer una probable etiología, sin que ello quiera decir que una causa no puede producir dolor en otro sitio. Así, a manera únicamente de orientación, podemos mencionar que el dolor en hipocondrio derecho puede originarse en la vesícula biliar, hígado o duodeno; en epigastrio puede ser de estomago, en hipocondrio o flanco izquierdo puede ser ocasionado por alteraciones en el bazo, colon o riñón, en mesogastrio por intestino delgado, páncreas. En ambas fosas iliacas puede estar dado por vías urinarias, y si es del lado derecho, el apéndice es el sitio más común. Hacia el abdomen inferior puede estar ocasionado por anexos en el caso de las niñas y vejiga y sigmoides en ambos sexos.

DIAGNOSTICO
En general, el diagnostico de abdomen agudo es clínica después de un adecuado interrogatorio y exploración física (EF), incluido tacto rectal. Si encontramos alguno de los siguientes signos: resistencia involuntaria, plastrón, rebote positivo, cambios de color en la pared abdominal además de dolor intenso, habitualmente la sospecha de abdomen quirúrgico es muy alta. En casos de duda pueden requerirse algunos estudios auxiliares del diagnostico.

ESTUDIOS AUXILIARES DEL DIAGNOSTICO:

Laboratorio: siempre es conveniente una biometría hematica (BH), y tiempos de coagulación, además de examen general de orina (EGO). En casos de deshidratación o desequilibrio hidroelectrolitico se deberán de tomar también electrolitos sericos y gasometría. Si se sospecha disfunción hepatobiliar se tomaran pruebas de función hepática y sui se sospecha de disfunción renal, química sanguínea completa. Los datos que orientas desde el punto de vista del laboratorio hacia sufrimiento intestinal y/o peritonitis son: leucocitosis (sobre todo con neutrofilia y bandemia), acidosis metabólica con adecuado estado de hidratación e hiperlactatemia.
Imagen: la radiografía de abdomen de pie es muy importante, ya que proporciona los siguientes datos: distribución del aire intestinal y en casos de oclusión intestinal presencia de asas de intestino dilatadas con niveles hidroaéreos y ausencia de aire en hueco pélvico. Siempre se deben de buscar crecimiento de víscera sólida, calcificaciones o fecalito, que es muy sugestivo de apendicitis. También es posible obtener datos inespecíficos compatibles con peritonitis, como liquido libre intraabdominal y borramiento de las líneas de gras preperitoneal; ante la presencia de aire libre subdiafragmatico, el pensamiento lógico es que existe una perforación del tracto gastrointestinal. En neonatos la presencia de neumatosis intestinal o portal ayudan a establecer el diagnóstico de enterocolitis necrozante avanzada. En casos de duda de aire libre puede ser útil una radiografía abdominal en decúbito lateral con rayo tangencial para ver si hay aire libre en contraste con la sombra hepática.

ESTUDIOS ESPECIALES:

Ultrasonido: es muy útil para confirmar la presencia de líquido libre; además, puede visualizar la inflamación del apéndice o de la vesícula biliar y puede orientar mucho sobre patología de anexos en las mujeres. La utilización de doppler en el ultrasonido permite ver con gran certeza la vascularidad de diversos órganos intraabdominales.

Colon por enema: prácticamente la única indicación en niños con dolor abdominal es la indicación de invaginación intestinal no complicada, en el que el estudio, además de confirmar el diagnostico, puede servir de tratamiento al desinvaginar el segmento invaginado.

Tomografía de abdomen: se utiliza en casos de pancreatitis aguda y ante la sospecha de tumor abdominal. También es sumamente útil en la evaluación de trauma de víscera sólida. Obviamente si no se cuenta con estudios especiales de forma rápida y la clínica es de abdomen agudo, la opción deberá ser la intervención quirúrgica a la brevedad posible, aun sin tener dichos estudios.

TRATAMIENTO

INICIAL: tengamos o no el diagnostico etiológico preciso, el tratamiento inicial consiste en conservar una adecuada vía aérea, un estado hemodinámica conveniente y control térmico. Con frecuencia es conveniente disminuir la distensión abdominal o la presencia de vómitos con la colocación de sonda nasogastrica, así como tomar exámenes preoperatorios mencionados, en caso de requerir transfusión sanguínea o sospecha de anemia, deberá tomarse muestra para pruebas cruzadas. Es importante recalcar que no se deben administrar analgésicos ni antibióticos si no se tiene la valoración de un cirujano pediatra o la certeza diagnostica del cuadro.

DEFINITIVO: el tratamiento quirúrgico deberá llevarse a cabo por un cirujano pediatra, que es la persona que tiene contacto con mayor frecuencia con este tipo de pacientes y esta habituado a conocer y tratar todas las patologías congénitas que puede ocasionar este síndrome. En ocasiones si existe la duda de intervenir quirúrgicamente, es conveniente dejar hospitalizado al paciente en estrecha vigilancia y revalorarlo cuatro a seis horas después, especialmente si existe el antecedente de haber recibido analgésicos o antibióticos.
Habitualmente se realizara laparotomía exploradora; dependiendo de la sospecha diagnostica se hará el abordaje. El tratamiento definitivo dependerá de los hallazgos quirúrgicos.

PRONOSTICO: depende de la causa que origino el abdomen agudo, así como del estadio en que se encuentre dicha patología al momento de la laparotomía y las complicaciones que existen tanto en el transoperatorio como después del acto quirúrgico.

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