sábado, junio 04, 2011

Tamiz neonatal

Todos los padres en espera de un nuevo bebe experimentan temores acerca de la salud de su hijo, una herramienta que en los últimos años permite detectar enfermedades genéticas al momento de nacer es el TAMIZ NEONATAL. La importanciade detectar estos padecimientos radica en el hecho de que se trata de desordenes susceptibles de ser tratados oportunamente. El tratamiento oportuno puede ser tan benéfico que llega a evitar complicaciones graves como el retraso mental, las crisis convulsivas y hasta la muerte. En los últimos años, la realización de pruebas de tamizaje neonatal ha incrementado el número de padecimientos que se pueden identificar al nacimiento y ha permitido establecer una prevalencia global de 1 afectadopor cada 600 recién nacidos vivos, cuando se incluye al hipotiroidismo congénito en laestadística. De tal manera que aunque tradicionalmente se les ha considerado como padecimientos raros, en forma colectiva los EIM (errores innatos del metabolismo) representan una patología común.

¿Qué son los errores innatos del metabolismo?
En el cuerpo humano se llevan a cabo procesos que en conjunto se llaman metabolismo, el metabolismo corporal permite aprovechar los alimentos para convertirlos en energía. Como todos sabemos los principales componentes de la dieta son los lípidos (grasas), carbohidratos (azúcar) y las proteínas.
En estos procesos metabólicos participan enzimas que son sustancias que convierten un alimento en otro producto que es necesario para que el cuerpo funcione. En ocasiones, alguna de estas enzimas no funciona correctamente ocasionando problemas serios en la salud de un bebé. La deficiencia de una enzima habitualmente es hereditaria de tal manera que el problema está presente desde el nacimiento, es decir se trata de un desorden congénito y es por eso que se le denomina error innato del metabolismo. Los errores innatos del metabolismo (EIM) abarcan un grupo muy amplio de enfermedades en el que se incluyen más de 550 desordenes.

¿Qué es un tamizaje neonatal?
El metabolismo funciona todo el tiempo, especialmente empieza hacerlo almomento de nacer posterior a que se inicia la alimentación con leche o seno materno.
El tamizaje neonatal permite identificar los errores innatos del metabolismo en las primeras horas o días posteriores al nacimiento. El estudio consiste en obtener sangre por punción del talón o del cordón umbilical y hacerle pruebas para diagnosticar posibles enfermedades.
El estudio es sencillo prácticamente indoloro y con bajocosto.

¿Cuáles enfermedades se pueden identificar mediante un tamizaje neonatal?
El tipo y número de enfermedades que identifica un tamizaje es muy variable, en ocasiones solo se realiza tamizaje para hipotiroidismo congénito, es decir solo se identifica la deficiencia en el funcionamiento de la tiroides.
Detectar este padecimiento y tratarlo oportunamente previene el retraso mental. En otras ocasiones el estudio se realiza para detectar enfermedades genéticas como la fenilcetonuria. Lo ideal es realizar un estudio que incluya las enfermedades más frecuentes, que seansusceptibles de tener tratamiento, o en las que su detección tenga implicaciones para la futura descendencia de la pareja, a este estudio se le llama “Tamiz Neonatal Ampliado”.

¿Qué es un tamiz neonatal “ampliado”?
En los últimos años se desarrolló una tecnología llamada espectrometría que analiza muchas sustancias en muy poca cantidad de sangre de un bebé, de tal manera que es posible identificar hasta 50 desórdenes congénitos. Lo ideal es realizarlo a las 48 horas de vida del bebé, ya que un resultado anormal implica la necesidad de realizar estudios que confirmen que realmente hay una enfermedad metabólica en el recién nacido.

¿Cómo afectan a un bebé los errores innatos del metabolismo?
Dado que estos desórdenes se producen por un defecto genético que afecta la función de una proteína -casi siempre una enzima- hay consecuencias en el funcionamiento del metabolismo del cuerpo que tienen tres posibles efectos y a su vez determinan las manifestaciones clínicas:

1) Un acumulo (acumulación) del sustrato: El primer grupo comprende a los EIM por defecto en la síntesis o el catabolismo de moléculas complejas y forman parte de él las enfermedades lisosomales (los lisosomas son orgánulos relativamente grandes que se encargan de la digestión celular), peroxisomales (los peroxisomas son pequeñas vesículas provistas de membrana plasmática semipermeable, que contienen varias enzimas que producen o utilizan peróxido de hidrógeno (agua oxigenada, H2O2), tienen un papel escencial en el metabolismo de los lípidos o grasas) y las enfermedades de transporte y procesamiento intracelular( los cambios que suceden dentro de la célula).Se caracterizan por una afección progresiva y permanente.
Estas enfermedades “por depósito” afectan principalmente al hígado, bazo, riñón, SNC, músculo esquelético y al músculo interno del corazón (miocardio).
Las mucopolisacaridosis se constituyen como el ejemplo clásico de las enfermedades por depósito que ocurre por deficiencia de las enzimas lisosomales que participan en el metabolismo de los glicosaminoglicanos (son polisacáridos estructurales que forman gran parte de la células de los algunos tejidos del cuerpo humano (conjuntivo , cartílago, músculo, hueso) y que muy frecuentemente se presentan unidos a un núcleo de proteína, formando los llamados proteoglicanos (que no hay que confundir con glicoproteínas).
Bajo el término común de MPS se incluyen varias entidades que se caracterizan por un curso clínico crónico y progresivo; con una edad de inicio y gravedad de los síntomas muy variable. Las manifestaciones neurológicas varían desde intelecto normal en las MPS IV (Síndrome de Morquio) y VI (Síndrome de Maroteaux-Lamy), retraso en el desarrollo psicomotor en las MPS I (Síndrome de Hurler), II (Síndrome de Hunter) y VII (Síndrome de Sly) hasta deterioro neurológico progresivo y grave en la MPS III, o enfermedad de Sanfilippo. En estas enfermedades aún se está analizando si realizar un tamizaje neonatal pudiera ser de utilidad.

2) Un déficit del producto causando manifestaciones por acumulo de sustancias tóxicas que se caracteriza por presentar síntomas parecidos a los de una intoxicación aguda (vómitos, falla hepático, convulsiones, coma) y progresiva (retraso psicomotor progresivo, daño a los músculos cardiacos). Se produce una afectación principalmente del hígado (hepática), muscular y neurológica (la más importante) con inicio en la etapa neonatal, lactante o escolar.
Estos casos pueden tener un periodo libre de síntomas.
A este grupo pertenecen las aminoacidopatías (alteraciones enzimáticas hereditarias que afectan el metabolismo catabólico de los aminoácidos o proteínas.
La mayoría de las aminoacidopatías, al ser hereditarias, pueden diagnosticarse antes del nacimiento), las acidurias orgánicas (trastornos caracterizados por la excreción en orina de ácidos orgánicos debida a deficiencia de actividad enzimática), los trastornos del ciclo de la urea y la intolerancia a azúcares.

La fenilcetonuria (PKU) es un trastorno en el metabolismo de los aminoácidos cuyas manifestaciones se producen por acúmulo de sustrato.
La PKU afecta 1 de cada 16,000 recién nacidos, se hereda en forma autosómica recesiva y ocurre por deficiencia de la enzima “fenilalanina hidroxilasa” (PAH). Cuando la enzima está deficiente, la conversión de fenilalanina en tirosina se altera, con la consecuente disminución de las concentraciones de tirosina y aumento en las concentraciones de fenilalanina en plasma y en orina. El aumento en la concentración de fenilalanina causa un olor característico en la piel y orina mientras que la deficiencia de tirosina afecta la síntesis de melanina causando una disminución en pigmentación de la piel y el pelo.

También se afecta la síntesis de neurotransmisores como la dopamina, norepinefrina y serotonina y la formación de mielina (sustancia que recubre los nervios protegiéndolos), lo que resulta en retraso mental irreversible. La mayoría de los defectos del grupo dos pueden ser identificados mediante tamizaje neonatal.

3) Una activación de rutas metabólicas alternativas con producción de metabolitos tóxicos.
En el tercer grupo se incluyen las enfermedades del metabolismo (metabolopatías) por déficit energético, como las glucogenosis (son un conjunto de enfermedades metabólicas caracterizadas por un trastorno del metabolismo del glucógeno), defectos de la gluconeogénesis (es una ruta metabólica que permite la síntesis de glucosa a partir de precursores no glucídicos), las acidemias lácticas congénitas (trastornos de la oxidación de los ácidos grasos) y las enfermedades de la cadena respiratoria mitocondrial (la cadena respiratoria es un conjunto de vías metabólicas de la célula cuyo punto final es la obtención de energía).Todas estas suelen afectar muchos órganos del cuerpo del bebé (multiorgánica) en forma de crisis con baja del tono muscular (hipotonía), enfermedades de los músculos (miopatía), fallo cardíaco y hepático (del hígado) que generalmente aparecen en relación con factores desencadenantes como infecciones, ayuno, intervenciones quirúrgicas u otras situaciones estresantes.
Los trastornos de la beta-oxidación se han descrito hasta 22 formas; la mayoría de las cuales cursan con: hipoglucemia no cetósica (anormalidades en la oxidación de los ácidos grasos y en la formación de los cuerpos cetónicos lo que da como resultado una hipoglucemia NO cetósica), fallo hepático, miopatía y cardiomiopatía (trastorno del músculo del corazón). En estos procesos, no existe una respuesta adecuada al ayuno, lo que explica la hipoglucemia hipocetósica y los trastornos de función cerebral. Las técnicas actuales de tamizaje neonatal ampliado permiten identificar la mayoría de estos defectos.

¿Qué puede pasar cuando no se realiza un tamizaje neonatal?
Aunque las manifestaciones pueden ser inmediatas al nacimiento, la sospecha de una enfermedad metabólica debe realizarse ante unos síntomas y signos; muchas veces inespecíficos. La aparición de estos síntomas y signos es progresiva o repetitiva, y a menudo se atribuyen a otros procesos más frecuentes como la infección generalizada (sepsis) o al síndrome de dificultad respiratoria. Cuando se sospeche que un bebé puede tener una enfermedad metabólica se deben seguir varios pasos bien establecidos y secuenciales.

Los padres deben observar muy bien al bebé para establecer si hay algún síntoma o signo predominante, deberán también recordar si en la historia familiar hay algún antecedente importante como la existencia o no de consanguinidad así como de otros casos con síntomas similares en la familia. Por ejemplo algunos bebés se ponen mal cuando no comen (periodos largos de ayuno), o cuando comen ciertos alimentos (muchas frutas o proteínas).

La aversión a las proteínas se presenta cuando está presente un incremento de aminoácidos o proteínas en la orina (aminoacidurias), mientras que el decaimiento tras periodos de ayuno es típico de las alteraciones de la oxidación de las grasas.

¿Qué pasa cuando hay un resultado anormal en el tamizaje neonatal?
El estudio mediante tamizaje de estas enfermedades solo identifica aquellos recién nacidos en riesgo de tener un padecimiento metabólico.
Es decir cuando hay un resultado anormal hay que hacer algunos otros estudios confirmatorios para establecer con certeza cuál es la enfermedad que padece el bebé. Ante la sospecha de enfermedad metabólica deben realizarse varios estudios como biometría hemática, glucemia (pruebas de azúcar), pruebas del hígado (transaminasas), ácido úrico, pH de la sangre, estudios urinarios, estudios de ADN o directamente determinar las actividades enzimáticas, necesarias para que el médico pueda confirmar el diagnóstico.

¿Qué opciones hay para el tratamiento de los errores innatos del metabolismo?
El tratamiento dietético es el pilar más importante en el manejo global de estos trastornos y puede asegurar un adecuado crecimiento y desarrollo del niño, pero tu médico debe programar una dieta específica según el defecto metabólico del que se trate.
La dieta evita el consumo de las sustancias que tienen tendencia a acumularse, o aporta otras que están deficientes.
Algunos micronutrientes como las vitaminas, actúan como coenzimas de tal manera que también se deben incorporar a la dieta.
Hay casos en que va a ser la incorporación de un determinado alimento en la dieta es lo que provoca el inicio de la enfermedad en esos casos la dieta se diseña para evitar ese nutriente.

Para algunas pocas enfermedades se ha iniciado la terapia con reemplazo directo de la enzima. Es importante tener en cuenta que estas enfermedades por su carácter congénito y hereditario deberán tener un tratamiento de por vida, con restricciones importantes en la dieta o en el estilo de vida, por lo mismo es vital su detección oportuna.

¿Por qué se presentan estas enfermedades?
La mayoría de los errores innatos del metabolismo son defectos heredados, casi siempre la forma en que se heredan es la autosómica recesiva (significa que deben estar presentes dos copias de un gen anormal para que se desarrolle la enfermedad o el rasgo).

En esta forma de herencia, ambos padres son portadores de un gen (alelo) anormal que hace que tengan un riesgo de tener hijos afectados del 25% en cada embarazo.

Otra forma de herencia es la ligada al cromosoma X en la que las mujeres pueden ser portadoras y los varones son los afectados.
Por esta razón ante el diagnóstico de un error innato del metabolismo es aconsejable acudir con el genetista, ya que existen diferentes posibilidades para que en un siguiente embarazo pueda prevenirse la ocurrencia de estos desórdenes.

Dr. Enrique Sigala Gómez Pediatra-Cirujano Pediatra
e mail: drsigala@hotmail.com

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