domingo, octubre 14, 2012

Recomendaciones para el tratamiento del estreñimiento funcional

.Dr. Enrique Sigala Gómez
Pediatra- Cirujano Pediatra

Introducción:

El estreñimiento es un problema clínico frecuente en la edad pediátrica. Se presenta entre el 2 y el 30% de la población infantil, dependiendo del criterio diagnóstico utilizado. Origina un gran número de consultas de pediatría general y especializada, muchas hospitalizaciones y el uso de laxantes con un alto costo económico para la sociedad. La sintomatología es crónica en un tercio de los niños, alcanzando la edad adulta con este problema. Dejaremos aparte el estreñimiento de causa orgánica, centrándonos en el estreñimiento funcional,
preferentemente en aquellos pacientes en los que el cuadro no se resuelve con simples medidas dietéticas o terapéuticas. Los objetivos del tratamiento deben estar encaminados a restaurar la confianza del niño en sí mismo, eliminar la  fecal cuando exista, retornar al hábito defecatorio no doloroso con heces pastosas y lubricadas, normalizar la dinámica familiar alterada en muchos casos, estimular hábitos de defecación regular y evitar las recidivas.

Recomendaciones de tratamiento:
El tratamiento del estreñimiento requiere mucha dedicación de tiempo en la consulta, gran paciencia y un alto grado de conexión con la familia y el niño. Si logramos un clima de confianza sabremos que tenemos asegurado buena parte del éxito terapéutico y un tratamiento y seguimiento a largo plazo. Las familias deben sentirse involucradas en las decisiones terapéuticas y el cuidado del niño. Dividiremos el tratamiento en las siguientes fases. Fases del tratamiento del estreñimiento.
A.- Explicación, desmitificación
B.- Vaciado, desimpactación
C.- Mantenimiento
C.1.- Dieta
C.2.- Hábitos
C.3.- Laxantes

Explicación, desmitificación: En primer lugar es necesaria una explicación sencilla y clara sobre el problema que padece el niño, siendo útil utilizar algunos esquemas básicos sobre la defecación. Debemos explicar claramente cuál va a ser el tratamiento y los objetivos que perseguimos con el mismo. Hay que dirigirse al niño durante toda la explicación y hacerle responsable en función de su edad, del problema que padece. Los objetivos del tratamiento deben de ser señalados, dejando constancia por escrito de ellos, para comprobar en las sucesivas consultas qué metas hemos alcanzado: mejoría o desaparición del dolor abdominal y del dolor al defecar, deposición diaria, heces no voluminosas y formes, desaparición del sangrado, curación de la fisura, si existe, desaparición o mejoría del manchado de la ropa interior por la fuga de heces, etc.
Vaciado de colon, desimpactación: La mayoría de los niños que llegan a nuestra consulta están recibiendo una dieta rica en fibra y continúan estreñidos.
Esta situación es debida principalmente a la falta del necesario vaciado previo a la ingesta de fibra. El vaciado intestinal es la parte inicial del tratamiento. Es necesario comenzar el tratamiento con un intestino vacío, o al menos con un intestino sin acumulación de heces. Por todo ello, la desimpactación o el vaciado
del colon debe ser fijado como el objetivo más cercano de tratamiento. Esta primera fase del tratamiento o fase de vaciado, limpieza o desimpactación, debe ir asociada a una dieta pobre o ausente de fibra, incrementando la ingesta de líquidos, fundamentalmente agua y zumos colados. El vaciado puede hacerse
por vía oral o por vía rectal.
En la última década han cambiado muchos de los conceptos en el tratamiento del estreñimiento. Uno de ellos ha sido el cambio de la desimpactación del colon por vía rectal a base de supositorios, enemas, seguidos del uso de laxantes osmóticos o estimulantes al uso cada vez más generalizado de la desimpactación por vía oral con el uso de laxantes basados en el polietilenglicol (PEG) CONTUMAX, bien PEG 4000 o Macrogol 3350. Puede usarse con o sin electrolitos, no habiéndose publicado hasta la actualidad estudios que comparen la eficacia y la seguridad del PEG en una u otra forma.
Vía oral:
La vía oral es más fácil de usar, no es invasiva y es la mejor aceptada por los niños. El agua constituye del 75-80% del peso total de las heces, pero una diferencia del 10% de hidratación origina notables cambios en su consistencia y adherencia. Con el uso de PEG buscamos la hidratación del contenido cólico, que presenta una relación lineal entre la dosis suministrada y la respuesta terapéutica. A mayor dosis, mayor respuestahttp://www.elsevier.es/es/revistas/anales-pediatria-37/recomendaciones-tratamiento-estre%C3%B1imientofuncional-13190512-articulo-especial-2011 - bib0060.
• • Polietilenglicol con electrolitos, 10-20ml/kg o 1-2g/kg/día en dos tomas durante 3 a 5 días, dejando transcurrir no más de 6-8 horas entre ambas dosis. Usaremos volúmenes crecientes comenzando por 10ml/kg (1g/kg). En niños mayores entre 12-18 años usaremos la fórmula de adultos, iniciando la desimpactación con 4 sobres diarios e incrementándose a razón de 2 sobres/día hasta un máximo de 8 sobres al día.
• • En caso de intolerancia al PEG se utilizará en mayores de 2 años aceite de parafina 1-3ml/kg/día o 15-30ml por año de edad/día, con un límite superior de 200-240 ml/día y un máximo 7 días. No se debe usar en niños pequeños por el riesgo de aspiración.
La necesidad de ingreso Hospitalario para desimpactación es poco frecuente.
En estos casos se aconsejará el método del lavado continuo y altos volúmenes de PEG con electrolitos, que puede requerir su administración mediante sonda nasogástrica y para tratar de disminuir la aparición de náuseas y vómitos, la utilización complementaria de metoclopramida a razón de 0,5ml/kg/día. El tratamiento hospitalario se debe iniciar con 15ml/kg/hora y se va incrementado el volumen (máximo 40ml/kg/hora o 1 litro/hora) durante 4 horas seguidas hasta conseguir unas heces limpias. Con esta pauta se logra habitualmente la desimpactación en las primeras 12-24 horas.
Vía rectal: Durante muchos años fue la vía de desimpactación preferida y la más utilizada. Sigue teniendo adeptos; a pesar de que es invasiva y no muy bien tolerada por los niños.
• Enemas de fosfatos hipertónicos a dosis de 3-5ml/kg/12 horas, máximo 140 ml. Con este tratamiento se puede conseguir la limpieza cólica en 2 -3 días.
En otros casos de 3 a 5 días.
Los supositorios de glicerina y de bisacodilo no son efectivos para la desimpactación. El bisacodilo puede ser utilizado en el estreñimiento simple, sin impactación y los microenemas de glicerina líquida pueden ser útiles en menores de 1 año.

Mantenimiento:
Cuando estemos seguros de haber conseguido el vaciado rectocólico, comenzaremos con el tratamiento de mantenimiento para conseguir el recto permanentemente vacío Ello sólo es posible mediante el hábito dietético, la deposicion regular modificando los habitos defecatorios y el uso de laxantes, que conllevara a un vaciado rectal completo, si es posible, diariamente.
Dieta: La cantidad recomendada de fibra en la infancia y adolescencia no esta consensuada y no existen muchos estudios al respecto. La Academia Americana de Pediatria recomienda 0,5g/kg de peso hasta los 10 anos de edad y la Fundacion Americana de la Salud recomienda la relacion edad (en anos)+5-10 gramos, hasta un maximo de 25-30 gramos. No existen datos en menores de 2 anos de edad. Otro calculo puede realizarse sobre la ingesta calorica:
10-12g de fibra / 1.000 kcal.
No se recomiendan suplementos con fibras comerciales purificadas en ninos menores de 2-3 anos que ingieran una cantidad adecuada de fibra. En ninos mas pequenos, las papillas de frutas, verduras y cereales aportaran la cantidad de fibra necesaria para formar un adecuado bolo fecal. En los mayores de 2-3 anos, hay que informar a los padres y pacientes sobre la necesidad de ingerir cereales integrales, frutas, verduras y legumbres. Esto a veces resulta dificil de lograr, si los habitos dieteticos familiares no son los adecuados. Es necesario que esta ingesta de fibra vaya acompanada de la cantidad de liquido precisa para la correcta hidratacion de las heces. Si se aporta la fibra, pero la ingesta de liquidos no es suficiente, se repetira y se perpetuara el estrenimiento.
Por lo tanto, debe insistirse en cada visita sobre la necesidad de una ingesta adecuada de liquidos.
Modificacion de habitos higienicos:
La mayoria de los ninos estrenidos carecen del habito de la defecacion. En menores de 2 - 3 anos, no se aconseja crearlo hasta que se obtenga un patron de defecacion normal. Posteriormente sera el momento de iniciar el establecimiento de dicho habito. Por ello en muchos casos es aconsejable que el nino continue con el uso del panal, hasta que el estrenimiento haya desaparecido. Los padres deben comenzar a intentar el control de esfinteres cuando crean que su hijo esta dispuesto a seguir sus ensenanzas. Se requiere un control psicomotor adecuado y cierto grado de madurez. Casi todos los ninos estan preparados para este aprendizaje alrededor de los 24 meses de edad.
En los ninos mayores en cambio, la creacion temprana del habito es una parte muy importante para el exito del tratamiento. Deben entrenarse y buscar tiempo suficiente para acudir y sentarse en el bano durante al menos 5-10 minutos, de 2 a 3 veces al dia, en horas fijas, despues de desayuno, comida, merienda o cena, aprovechando asi el reflejo gastrocolico. La posicion en el retrete es importante. No deberan sentir las nalgas hundidas, ni dentro del mismo, usando para ello reductores o tapas pequenas. Tendran siempre los pies en el suelo y si el retrete es muy alto, se le facilitara un pequeno banco, cuya altura le permita reposar los pies, para que puedan sentirse comodos realizar prensa abdominal y defecar confortablemente.
Laxantes:
El tratamiento debe tener en cuenta las preferencias y necesidades individuales del paciente y su familia. Los laxantes se urilizaran de acuerdo a la edad, peso corporal y gravedad del estrenimiento, ayudando a alcanzar un habito intestinal normal. Se recomiendan los laxantes osmoticos por su eficacia, tolerancia y seguridad.
Tratamaientos utilizados en el estrenimiento funcional: Iso-osmoticos, MACROGOL 3350 + iones, Osmoticos: lactulosa, lactitol, aceites minerales, parafina liquida. Hipertoniocos: Enemas, fosfato de sodio. Estimulantes: Fosforo, Magnesio, Senosidos A, B, Bisacodilo, Picosulfato Sodico, Parafina liquida.No existe una dosis exacta en todos los casos. Hay que ir ensayando la dosis hasta lograr 1 o 2 deposiciones al dia. Ademas estas deposiciones seran lo suficientemente pastosas para facilitar un vaciado completo y evitar las fugas, los manchados y el dolor. La pauta recomendada es la siguiente: PEG con electrolitos:
2,5 -15ml/kg, o 0,25-1,5g/dia, una vez al dia. Iniciar el tratamiento con una dosis unica e ir variandola, en funcion de la respuesta terapeutica. En ocasiones sera necesario utilizarlo dos veces al dia. La dosis puede incrementarse con seguridad a 1,5g /dia. En caso de intolerancia se utilizara: lactulosa: 1-3ml/kg/ dosis, una o dos veces al dia o lactitol: 0,25g/kg/ dosis, una o dos veces al dia.
Si estos tratamientos fracasan, se puede anadir enemas de suero fisiologico o microenemas de glicerina liquida.
Una vez finalizada esta fase de rescate se volvera a la utilizacion de laxantes osmoticos o a la combinacion de ambos. Recientemente el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) de Gran Bretana ha publicado una excelente guia clinica sobre estrenimiento, en la que recomienda PEG con electrolitos en formula pediatrica para ninos menores de 1 ano con dosis de 1.2 a 1 sobre diario, tanto para la desimpactacion como para el mantenimiento. La ficha tecnica del producto indica su uso a partir de los 2 anos. Por ello la guia NICE senala que se debe solicitar el correspondiente consentimiento informado para su uso en menores de 2 anos. La duracion del tratamiento es un tema controvertido.
Claramente la experiencia demuestra que las recaidas se producen, casi siempre, por un abandono temprano del mismo. El tratamiento debe continuarse durante 3-6 meses. Cuanto mas tiempo de evolucion tenga el cuadro de estrenimiento, mas tiempo de tratamiento sera necesario para que el colon recupere su tono muscular normal.
Tu opinion me interesa: drsigala@hotmail.com

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