miércoles, diciembre 12, 2012

Tratamiento del estreñimiento funcional con polietilenglicol, nuevos fármacos

Dr. Enrique Sigala Gómez
Pediatra- Cirujano Pediatra

El estreñimiento continúa siendo una de las causas más frecuentes de consulta tanto en Atención Primaria como en las consultas de gastroenterología pediátrica de los hospitales, especialmente durante el primer año de vida. En nuestro nivel es de destacar el esfuerzo conjunto de pediatras y de hospitales. Y en la última década hemos asistido a la transformación en el manejo del estreñimiento en los niños. El énfasis ha cambiado desde la desimpactación del colon con supositorios, enemas o incluso la retirada manual hacia el uso de laxantes osmóticos y estimulantes. Aunque la práctica clínica individual varía ampliamente, estamos asistiendo a la generalización del uso del macrogol (polietilenglicol) (PEG)en el tratamiento del estreñimiento, tanto en la desimpactación como en la fase de mantenimiento. Debe recordarse en todo momento que estas recomendaciones se refieren al estreñimiento funcional y que no son adecuadas para el estreñimiento de causa orgánica. 

Definiciones según edades Lactantes y niños pequeños (menores de 4 años): En el año 2006, la reunión de expertos en trastornos funcionales conocidos como Grupo Roma (Roma Coordinating Committee) publicó el informe Roma III, que modificó el previo del año 1999 (Roma II) ampliando y redefiniendo la patología funcional del lactante y el niño menor de 4 años, por un lado, y del niño mayor y adolescente por otro. Este grupo define el estreñimiento funcional del lactante y los niños menores de 4 años de edad como la presencia durante al menos un mes, de dos o más de las siguientes características: 
Dos o menos defecaciones por semana.
Al menos un episodio a la semana de incontinencia fecal (expulsión involuntaria del contenido del colon) después de haber adquirido hábitos higiénicos. 
Historia de retención fecal excesiva. 
Historia de defecaciones dolorosas o de expulsión de heces duras. 
Presencia de una gran masa fecal en el recto. 
Historia de heces grandes que incluso pueden obstruir el BAÑO. 
Pueden existir síntomas acompañantes, como irritabilidad, disminución del apetito o saciabilidad precoz, que desaparecen inmediatamente después de la defecación. Hay períodos donde el estreñimiento funcional aparece más frecuentemente: en el cambio de lactancia materna a alimentación con fórmula o introducción de alimentación complementaria (donde se aprecia un endurecimiento de las heces), durante el entrenamiento para retirar el pañal (no debe intentarse antes de los 27 meses) o al inicio de la escolarización (durante la cual el niño evita la defecación en el colegio). 

Niños mayores de 4 años y adolescentes 
Tratamiento del estreñimiento funcional con polietilenglicol, nuevos fármacos Nuevamente, atendiendo a los criterios de Roma III, se define el estreñimiento funcional en un niño con edad mental superior a 4 años como la presencia, como mínimo una vez por semana y durante al menos 2 meses, de las siguientes características: 
1. Dos o menos defecaciones en el baño a la semana. 
2. Al menos un episodio a la semana de incontinencia fecal. 
3. Historia de posturas retentivas o de excesiva retención fecal voluntaria. 
4. Historia de defecaciones dolorosas o de expulsión de heces duras. 
5. Presencia de una gran masa fecal en el recto. 
6. Historia de heces grandes que incluso pueden obstruir el mpula de váter. 
A cualquier edad, el diagnóstico de estreñimiento funcional debe hacerse exclusivamente basándose en una historia clínica detallada y una exploración física para demostrar la retención fecal y descartar otras anomalías. El tacto rectal para demostrar la presencia de heces retenidas en ampolla puede obviarse en la primera consulta, en la que el niño está más asustado y se muestra poco colaborador, y realizarse en visitas sucesivas, e incluso sustituirse por una radiografía simple de abdomen en aquellos casos en los que el niño rechaza repetidamente el examen rectal o es obeso. 
Pautas de tratamiento En el manejo del estreñimiento funcional se deben considerar siete principios generales de tratamiento, de los que los fármacos, aún siendo importantes, son uno más. Es prioritario respetar los otros seis principios pues, de no hacerlo, el tratamiento farmacológico raramente es eficaz: 
1. La explicación de la función intestinal normal a los padres y al niño (según su capacidad de comprensión) ayuda a la familia a entender el proceso, mejora la adherencia al tratamiento y alivia la tensión familiar frecuentemente asociada al sentimiento de culpa. 
2. Dieta, fibra y líquidos. Es aconsejable una dieta con una adecuada cantidad de fibra, ya que ésta retiene líquidos en el intestino por un mecanismo osmótico e incrementa el peristaltismo al aumentar el volumen de la masa fecal. El ejercicio regular también promueve el peristaltismo. 
3. Modificación de la conducta. Es muy importante ganarse la confianza del niño, Se debe aprovechar cualquier hecho que ayude a relajar al niño y a disminuir su miedo a defecar. 
4. Promoción de hábitos defecatorios regulares (entrenamiento intestinal). Debe instarse al niño a sentarse
en el baño tras las comidas y, si fuera preciso, sobre todo al comienzo del tratamiento, antes de acostarse. Además, debe hacerlo de una manera confortable: con un adaptador adecuado y los pies apoyados. Debe recordarse a los padres la importancia fundamental de esta parte del tratamiento. 
5. Registro en hojas de seguimiento. Supone un refuerzo positivo en la modificación conductual. 
6. Dar mensajes positivos a la familia, explicando lo frecuente del problema y su pronóstico favorable en la mayoría de las ocasiones. 
7. Tratamiento farmacológico. No existe una estrategia que haya demostrado una clara superioridad frente a otras. La variabilidad en la elección de laxantes entre diferentes unidades es amplia, por lo que cada caso requiere un plan de tratamiento individual. 

  • Desimpactación: primer paso obligado en caso de megarrecto (retención) para recuperar la dinámica defecatoria normal. Puede realizarse con tratamientos locales (evacuación manual, enemas, supositorios, sonda lubricada). 
  • Mantenimiento: cualquiera que sea el tratamiento farmacológico elegido es necesario su cumplimiento regular. Probablemente es menos importante la elección del tipo de fármaco que la adecuada adherencia por los padres y el niño al régimen de tratamiento prescrito. 
  • Retirada: debe plantearse únicamente tras un período prolongado de deposiciones normales y sin incontinencia, lo que puede suponer meses o años de tratamiento. Ha de ser prudente, individualizada y lenta. Debe recordarse que la retirada precoz desemboca invariablemente en una recaída del proceso. 
Polietilenglicol Se trata de un polímero soluble en agua de elevado peso molecular capaz de formar puentes de hidrógeno con 100 moléculas de agua por cada mol cula de PEG. 
Cuando se administra por la boca, la hidratación resultante del contenido del colon facilita el tránsito y disminuye el dolor al defecar. 

Estudios de eficacia 
En una revisión sistemática reciente sobre el uso de PEG en niños con estreñimiento funcional, los autores identificaron solamente siete estudios bien diseñados, con un total de 594 niños, que compararon la eficacia de PEG frente a placebo, leche de magnesia10 y lactulosa. Concluyeron que el PEG era claramente superior al placebo y a la leche de magnesia. Respecto de la comparación con lactulosa, algunos estudios demostraron una mayor eficacia, en tanto que en otros los resultados fueron similares. 

Estudios de seguridad 
Diferentes estudios han demostrado la seguridad del PEG en el tratamiento del estreñimiento funcional, aunque hay que reconocer que son pocos los ensayos cuyo objetivo principal sea la valoración de los efectos secundarios derivados del tratamiento con PEG en niños y adultos. Con respecto a la tolerancia clínica, fue similar en los dos grupos, aunque la flatulencia, la irritación anal y los vómitos fueron significativamente más elevados en el grupo que recibió lactulosa. 
En resumen, el PEG ha demostrado ser más eficaz que los laxantes más usados, aunque la comparación con el más utilizado, la lactulosa, arroja algunos resultados contradictorios. No se han notificado efectos adversos relevantes, por lo que puede concluirse que es un fármaco seguro, y la tolerancia y aceptación han sido óptimas. Dependiendo del área geográfica, el PEG va suplementado, o no, con electrolitos. En EE. UU., donde prima la preocupación por la posible hipernatremia en el uso a largo plazo, disponen de preparados de PEG sin electrolitos. No existen estudios que comparen la eficacia y la seguridad del PEG con o sin electrolitos. Respecto de la dosis, no está bien establecida y debe ajustarse a la respuesta clínica en cada caso, pero una estrategia podría ser comenzar con 0,5-1 g/kg/ día en 1 ó 2 dosis y ajustar según la respuesta. 

Tu opinión me interesa: drsigala@hotmail.com

No hay comentarios.:

Publicar un comentario