La enfermedad renal en personas con diabetes

Cada año en los Estados Unidos, a más de 100,000 personas se les diagnostica insufi ciencia renal (falla renal), una afección grave en la cual los riñones dejan de eliminar los desechos del cuerpo.1 La insufi ciencia renal es la etapa fi nal, de la ENFERMEDAD RENAL CRONICA Fuente: United States Renal Data System. USRDS 2007 Annual Data Report. La diabetes es la causa más común de insuficiencia renal y constituye más del 44 por ciento de los casos nuevos.1 Incluso cuando la diabetes está controlada, la enfermedad puede conducir a ENFERMEDAD RENAL CRONICA e insuficiencia renal. La mayoría de las personas con diabetes no sufren una ENFERMEDAD RENAL CRONICA lo suficientemente grave como para desarrollarse en insuficiencia renal. Hay cerca de 24 millones de personas con diabetes en los Estados Unidos y más de 180,000 de ellas padecen insuficiencia renal como consecuencia de la diabetes. 

Las personas con insuficiencia renal se someten a diálisis, un proceso de limpiar artificialmente la sangre, o reciben un riñón sano de un donante en un trasplante renal. La mayoría de los ciudadanos estadounidenses con insuficiencia renal cumplen los requisitos para recibir atención médica financiada por el gobierno federal. En 2005, el país gastó cerca de $32 billones en la atención a pacientes con esta afección Los africanoamericanos, los nativoamericanos y los hispanos/latinos padecen diabetes, ENFERMEDAD RENAL CRONICA e insuficiencia renal en proporciones mayores que los caucásicos. Los científicos no han podido explicar la razón de esto, ni tampoco pueden explicar completamente la interacción de factores que conducen a la enfermedad renal en personas con diabetes. Entre estos factores se incluyen la herencia, la dieta y otras afecciones médicas como la presión arterial alta. Han encontrado que la presión arterial alta y los niveles altos de glucosa en la sangre (azúcar en la sangre) aumentan el riesgo de que una persona con diabetes sufra insuficiencia renal. 

Curso de la enfermedad renal 

La enfermedad renal diabética toma años en desarrollarse. En algunas personas, la filtración de los riñones funciona mejor de lo normal durante los primeros años de padecer diabetes. 

Con el paso de los años, en las personas que padecen la enfermedad renal, pequeñas cantidades de albúmina (una proteína de la sangre) empiezan a pasar a la orina. Esta primera etapa de ENFERMEDAD RENAL CRONICA se conoce como microalbuminuria. Durante este periodo las funciones de filtración del riñón generalmente permanecen normales. 

A medida que la enfermedad progresa, pasa más albúmina a la orina. Esta etapa se puede denominar macroalbuminuria o proteinuria. Mientras aumenta la cantidad de albúmina en la orina, generalmente se deterioran las funciones de filtración de los riñones. El cuerpo retiene algunos desecho cuando la filtración se deteriora. Mientras progresa el daño renal, frecuentemente aumenta la presión arterial también. En general, el daño renal rara vez ocurre durante los primeros 10 años de padecer diabetes, y normalmente pasan entre 15 y 25 años antes de que se presente la insuficiencia renal. Las personas que han padecido diabetes por más de 25 años sin presentar signo alguno de insuficiencia renal corren menos riesgo de sufrirla. 

Diagnóstico de la Enfermedad renal crónica 

Las perso nas con diabetes deberían someterse a exámenes periódicos para detectar una posible enfermedad renal. Los dos marcadores principales de enfermedad renal son la tasa de filtración glomerular estimada y la presencia de albúmina en la orintasa de fi ltración glomerular estimada. Cada riñón contiene cerca de 1 millón de pequeños filtros, constituidos por vasos sanguíneos. Estos filtros se llaman glomérulos. La función renal puede evaluarse estimando cuánta sangre filtran los glomérulos en un minuto. El cálculo de la tasa de filtración glomerular estimada se basa en la cantidad de creatinina, un producto de desecho que se puede encontrar en una muestra de sangre. A medida que el nivel de creatinina aumenta, la tasa de filtración glomerular estimada disminuye. La enfermedad renal está presente cuando la tasa de fi ltración glomerular estimada es inferior a 60 mililitros por minuto. La Asociación Americana de la Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) y los Institutos Nacionales de la Salud (NIH, por sus siglas en inglés) recomiendan calcular la tasa de fi ltración glomerular estimada a partir de la creatinina sérica al menos una vez al año en todas las personas que padecen diabetes.  

Albúmina en la orina. 

La albúmina en la orina, o albuminuria, se mide comparando la cantidad de albúmina con la cantidad de creatinina en una sola muestra de orina. Cuando los riñones funcionan bien, la orina contiene grandes cantidades de creatinina pero casi nada de albúmina. Aun un pequeño incremento de la relación entre la albúmina y la creatinina es un signo de daño renal. 

La enfermedad renal está presente cuando la orina contiene más de 30 miligramos de albúmina por gramo de creatinina, con o sin disminución de la tasa de fi ltración glomerular estimada. La ADA y los NIH recomiendan realizar una evaluación anual de la excreción de albúmina en la orina, para determinar un posible daño renal, a todas las personas con diabetes tipo 2 y a aquellas personas que hayan tenido diabetes tipo 1 por cinco años o más. 

Si se detecta una enfermedad renal, ésta se debe manejar en el marco del tratamiento integral de la diabetes. 

Efectos de la presión arterial alta

La presión arterial alta, o hipertensión, es un factor importante en la aparición de problemas renales en las personas con diabetes. Tanto los antecedentes familiares de hipertensión como la presencia de hipertensión parecen aumentar las probabilidades de padecer la enfermedad renal. 

La hipertensión también acelera el progreso de la enfermedad renal cuando ésta ya está presente. La presión arterial se mide con dos cifras: la primera corresponde a la presión sistólica, y representa la presión en las arterias cuando el corazón late; la segunda se llama presión diastólica, y representa la presión entre los latidos. En el pasado, la hipertensión se definía como presión sistólica mayor de 140 y presión diastólica mayor de 90 dicho “140, 90”. 

La ADA y el National Heart, Lung, and Blood Institute, que en español se llama Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre, recomiendan que las personas con diabetes mantengan su presión arterial por debajo de 130/80. 

La hipertensión se puede considerar no sólo como una causa de la enfermedad renal, sino como resultado del daño causado por la misma. A medida que la enfermedad renal progresa, los cambios físicos en los riñones provocan un aumento de la presión arterial. Esto es peligroso, ya que el aumento de la presión arterial empeora los factores que causan el aumento y viceversa. La detección temprana y el tratamiento oportuno de la hipertensión, incluso si es leve, son de suma importancia para las personas con diabetes. 

Prevención y retraso del curso de la enfermedad renal 

Medicamentos para la presión arterial 

Los científicos han logrado enormes avances en el desarrollo de métodos para retrasar la aparición y el progreso de la enfermedad renal en personas con diabetes. Los fármacos que bajan la presión arterial pueden retrasar en forma importante el progreso de la enfermedad renal. Hay dos tipos de fármacos que han retrasado eficazmente el progreso de la enfermedad renal: inhibidores de la angiotensinconverting enzyme (enzima convertidora de angiotensina, ACE por sus siglas en inglés) y angiotensin receptor blockers (bloqueadores del receptor de angiotensina, ARB por sus siglas en inglés). Muchas personas necesitan tomar dos o más fármacos para controlar su presión arterial. Además de un inhibidor ACE o un ARB, un diurético también puede ser muy útil. Pueden requerirse también fármacos betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio y otros medicamentos para controlar la presión arterial. 

Un ejemplo de un inhibidor ACE eficaz es el lisinopril (Prinivil, Zestril), recetado generalmente por los médicos para el tratamiento de la enfermedad renal en personas con diabetes. Los beneficios del lisinopril van más allá de su capacidad de bajar la presión arterial: tal vez proteja directamente los glomérulos del riñón. Los inhibidores ACE han reducido la proteinuria y retrasado el deterioro incluso en personas con diabetes que no tenían presión arterial alta. 

Un ejemplo de un ARB eficaz es losartan (Cozaar). Ha sido demostrado que protege la función renal y reduce el riesgo de sucesos cardiovasculares. 

Cualquier medicamento que ayude a los pacientes a lograr una presión arterial de 130/80 o menor es beneficioso. Los pacientes que tengan incluso una hipertensión leve o una microalbuminuria persistente deberían consultar a un profesional de salud acerca del uso de medicamentos antihipertensivos. Dietas con cantidades moderadas de proteína. 

En las personas con diabetes, el consumo de cantidades excesivas de proteína puede ser nocivo. Los expertos aconsejan que las personas con enfermedad renal diabética consuman una dieta con las cantidades recomendadas de proteína, evitando dietas con cantidades altas de proteína. Las personas con una función renal muy deteriorada pueden ayudar a retrasar el inicio de la insuficiencia renal consumiendo una dieta con cantidades reducidas de proteína. Todas las personas que sigan una dieta baja en proteína deben consultar a un dietista para asegurarse de recibir una nutrición adecuada. 

Control intensivo de glucosa en la sangre 

Los medicamentos antihipertensivos y las dietas bajas en proteínas pueden retrasar la ENFERMEDAD RENAL CRONICA. Un tercer tratamiento, conocido como control intensivo de glucosa en la sangre (o control de la glucemia), ha demostrado ser prometedor en personas con diabetes, especialmente para quienes están en las primeras etapas de la ENFERMEDAD RENAL CRONICA. 

El cuerpo humano normalmente convierte los alimentos en glucosa, es decir, el azúcar simple que es la principal fuente de energía para las células. Para entrar en las células, la glucosa necesita la ayuda de la insulina, una hormona producida por el páncreas. Cuando una persona no produce suficiente insulina o el organismo no responde a la insulina existente, el organismo no puede procesar la glucosa y ésta se acumula en el torrente sanguíneo. Un alto nivel de glucosa en la sangre lleva a un diagnóstico de diabetes. El control intensivo del nivel de glucosa es un régimen de tratamiento para mantener los niveles de glucosa en la sangre cerca de lo normal. 

El tratamiento consiste emedirse frecuentemente el nivel de glucosa en la sangre administrar insulina a lo largo del día, dependiendo del consumo de alimentos y de la actividad física seguir una dieta y un plan de actividad física consultar con regularidad a un equipo de profesionales de la salud 

Algunas personas utilizan una bomba de insulina para aplicarse el medicamento a lo largo del día. 

Varios estudios han recalcado los efectos beneficiosos del control intensivo del nivel de glucosa. 

Diálisis y trasplante

Cuando las personas con diabetes sufren insuficiencia renal deben someterse a diálisis o a un trasplante renal. Hasta los 1970, los expertos médicos generalmente excluían de la diálisis y los trasplantes a las personas con diabetes, en parte porque pensaban que el daño causado por la diabetes contrarrestaría los beneficios de los tratamientos. Hoy en día, gracias al mejor control de la diabetes y al aumento de las tasas de supervivencia después del tratamiento, los médicos no dudan en ofrecer diálisis y trasplante renal a los pacientes con diabetes. 

En la actualidad, la supervivencia de los riñones trasplantados a personas con diabetes es aproximadamente la misma que la supervivencia de trasplantes en personas que no padecen diabetes. La diálisis en personas con diabetes también funciona bien a corto plazo. A pesar de esto, las personas con diabetes que reciben trasplantes o diálisis experimentan mayor morbilidad y mortalidad debido a las complicaciones coexistentes de diabetes como el daño al corazón, los ojos y los nervios. 

DR ENRIQUE JIMENEZ V
UROLOGO (VIAS URINARIAS)
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