martes, junio 07, 2016

Oclusión intestinal en niños

Cualquier elemento que dificulte la progresión del contenido intestinal puede causar una ObstrucciónIntestinal (OI). Existen varias clasificaciones de obstrucción intestinal, sin embargo, en Pediatría es útil agruparlas por edad. Las obstrucciones neonatales son causadas por una gama de patologías congénitas, mientras que las OI en lactantes y niños mayores suelen ser provocadas por condiciones adquiridas. El tratamiento oportuno de los cuadros de OI permite reestablecer la función entérica y evitar las graves secuelas de un diagnóstico tardío como gangrena, perforación intestinal, peritonitis, sepsis, resección intestinal masiva e intestino corto. 

A) Obstrucción Intestinal en el Recién Nacido. 
Presentación clínica: 
• Sospecha antenatal: la ecografía permite observar signos de OI, como asas intestinales dilatadas o polihidroamnios. Ocasionalmente, según la naturaleza de la obstrucción, se pueden observar imágenes características, como el signo de la doble burbuja en la atresia duodenal.• Vómitos biliosos: signo de alarma en un recién nacido y debe ser evaluado rápidamente pues es muy sugerente de OI.• Distensión abdominal: es un signo más inespecífico que puede ocurrir sin que haya necesariamente un cuadro obstructivo, por ejemplo en casos de sepsis. Las obstrucciones más altas, como el vólvulo del intestino medio, pueden no presentar distensión abdominal significativa. La distensión abdominal puede presentarse en forma tardía cuando la obstrucción es baja, como en el ano imperforado.•Retardo o ausencia en la eliminación de meconio: aunque menos específico puede ser sugerir OI. 
Las manifestaciones pueden ser tardías en obstrucciones intestinales distales, como atresia de colon o ano imperforado. 
Estudio de imágenes: 
* Radiografía simple de abdomen: es el estudio de imágenes más importante, simple y barato. Permite definir el nivel de la obstrucción y en ocasiones obtener ciertas imágenes características.• Estudios contrastados: son útiles en algunos pacientes ; un trago de bario o de contraste hidrosoluble puede ser útil para demostrar una malrotación intestinal y vólvulo, o una obstrucción incompleta en casos de membrana duodenal. El enema es útil en las obstrucciones bajas como enfermedad de Hirschsprung o íleo meconial. 

El manejo general debe incluir: 
1) Transporte en condiciones seguras y adecuados 
2) Uso de sonda nasogástrica 
3) Aporte de volumen 
4) Aporte de glucosa 
5) Corrección de la acidosis metabólica 
6) Prevención de la hipotermia 
7) Diagnóstico y tratamiento de la sepsis (obtención de cultivos y uso de antibióticos de amplio espectro). 

OBSTRUCCIÓN DUODENAL: Una OI a nivel duodenal puede ser causada por una atresia duodenal (lo más frecuente), estenosis duodenal, membrana duodenal o páncreas anular. La atresia duodenal afecta la segunda porción del duodeno y se asocia a trisomía 21 en cerca de un 30% de los pacientes afectados. 
ATRESIA INTESTINAL: La atresia del intestino delgado puede ocurrir en cualquier punto del intestino, más frecuentemente se presenta en el íleon distal. Usualmente la atresia es única, pero puede presentarse en varios puntos, contiguos o dispersos, a lo largo del mesenterio. 
MALROTACIÓN Y VÓLVULO: La inserción mesentérica normal del intestino se realiza cuando éste rota y vuelve a la cavidad abdominal entre las 8 y 10 semanas de vida. El mesenterio se inserta de forma oblicua entre el ángulo de Treitz y el ciego, ubicándose éste en el cuadrante inferior derecho. Este proceso se completa con la inserción del marco colónico a la pared abdominal posterior. 
DUPLICACION INTESTINAL: La duplicación intestinal es una entidad clínica poco frecuente en la que un segmento de intestino se duplica, de tal forma que existe una irrigación sanguínea y una pared común, pero la mucosa de ambos segmentos es independiente. Las duplicaciones se pueden presentar en cualquier punto desde la boca al ano y comprometer desde unos pocos centímetros hasta el largo completo del intestino. 
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG: En la enfermedad de Hirschsprung existe ausencia de células ganglionares en la submucosa y en los plexos mientéricos de un segmento de intestino. Además hay presencia de fibras colinérgicas engrosadas. El segmento de intestino afectado se encuentra constantemente contraído y al no relajarse impide la progresión de la onda peristáltica. De esta forma en la enfermedad de Hirschsprung existe una obstrucción intestinal funcional. 
ILEO MECONIAL: La fibrosis quística puede provocar cambios en la consistencia del meconio, produciéndose un meconio gomoso y adherente que puede obstruir el intestino proximal a la válvula íleo cecal. El colon distal a la obstrucción, por el que no pasa meconio, se denomina microcolon. Esta condición es denominada íleo meconial. 

B) Obstrucción Intestinal en Niños: 
Después del período neonatal, las obstrucciones intestinales pueden deberse a causas congénitas, sin embargo, los factores adquiridos comienzan a tener más relevancia. 
OBSTRUCCION INTESTINAL POR BRIDAS: Bandas congénitas: pueden provocar obstrucción intestinal: bandas de Meckel (entre un divertículo de Meckel y el ombligo), bandas de Ladd (entre la pared abdominal, el colon y el duodeno, en una malrotación). Su presentación y manejo no difiere del manejo de la obstrucción por adherencias adquiridas, pero al presentarse en pacientes sin laparotomías previas su diagnóstico preoperatorio es más difícil, requiriendo de una exploración precoz. 
Bandas o adherencias postoperatorias: son una causa de OI más frecuente que las bandas congénitas. 
HERNIAS. Umbilicales: en niños no se atascan y suelen resolverse en los primeros años de vida. Su persistencia más allá de los 3 o 4 años tiene indicación quirúrgica. 
Inguinales: sí pueden atascarse y presentar un cuadro de obstrucción intestinal. 
INVAGINACION INTESTINAL: Ocurre cuando un segmento de intestino se introduce dentro del segmento de intestino distal, adyacente a él. Una vez que este fenómeno de “telescopamiento” se produce sobreviene la obstrucción. Es una de las emergencias quirúrgicas más frecuentes en pacientes menores de 2 años.

Dr. Enrique Sigala Gómez
Pediatra-Cirujano Pediatra
Email: drsigala@hotmail.com

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