martes, junio 06, 2017

Fimosis y Circuncisión

El prepucio es la porción de piel que cubre el cuerpo peneano y el glande. Cumple variadas funciones incluyendo la de protección, erógena e inmunológica. Al momento de nacer se encuentra firmemente adherido al glande por su cara mucosa, por lo que es imposible retraer en la mayoría de los casos. Esta adherencia es una condición fisiológica y a medida que transcurre el tiempo se va desprendiendo espontáneamente siendo infrecuente en la adolescencia. Durante este proceso pueden presentarse complicaciones atribuibles a esta condición, y se deben tomar conductas terapéuticas precisas para su tratamiento. Hasta el día de hoy persisten las diferencias sobre la conducta a seguir tanto en un recién nacido, como en los casos que presentan complicaciones y especialmente en lo que se refiere a la circuncisión como solución definitiva. A esto se agrega un ambiente cultural y religioso que ejerce una gran influencia en la toma de decisiones. 

Fimosis fisiológica 

La fimosis se define como la incapacidad para retraer completamente el prepucio detrás del glande, no atribuible a adherencias balano-prepuciales (figura 1). Como esta condición se presenta en la mayoría de los recién nacidos se ha denominado fimosis fisiológica a diferencia de la patológica, que se presenta principalmente entre los 8 y los 11 años debido a un proceso cicatricial del prepucio distal secundario a una balanitis xerótica obliterante. A medida que transcurre el tiempo el prepucio se va desprendiendo espontáneamente, al año de edad el desplazamiento prepucial bajo el glande es posible en un 64%, lo que aumenta al 81% a los 11 años. La incidencia de fimosis a los 8 años es del 8% y a los 16 alcanza un \%\ 

Fimosis patológica 

Balanitis xerótica obliterante (liquen escleroatrófico) Es una afección crónica del prepucio distal de etiología desconocida. En la mayoría de los casos afecta sólo el glande y el prepucio, pero en ocasiones también puede extenderse hacia el meato y la uretra anterior (figura 2). Su mayor incidencia es entre los 8 y los 11 años. Clínicamente se manifiesta por esclerosis anular distal del prepucio con decoloración blanquecina o formación de placas, estrechez prepucial, irritación, disuria y en ocasiones sangrado. Si el daño se limita al prepucio y el compromiso es leve, se puede intentar un tratamiento inicial usando corticoides tópicos, si esto fracasa estaría indicada la circuncisión.

Diagnóstico diferencial 
Estrechez anular

Ocurre en aquellos casos en que es posible desplazar el prepucio hacia proximal por debajo del glande evidenciándose un anillo estrecho (figura 3). Si esta condición se prolonga por algunas horas y no se desplaza hacia distal se producirá una parafimosis. En los casos de estrechez anular se debe instruir a la madre o al niño sobre el cuidado que hay que tener o proponer una prepucioplastía cuando el desplazamiento prepucial sea dificultoso o asociado a dolor.
Adherencias balanoprepuciales
A medida que el prepucio se va desprendiendo del glande producto de erecciones intermitentes y de la queratinización del epitelio interno, se evidencian las adherencias balanoprepuciales (figura 4). Estas impiden una retracción total del prepucio pero no debido a una estrechez real. Ya que es una condición fisiológica transitoria, la mayoría de las veces exenta de complicaciones, no requiere de un tratamiento específico. 

Complicaciones 

Balanitis 

Es una infección del espacio balanoprepucial, debido principalmente a una higiene deficiente de la zona (figura 5). Los gérmenes causantes más frecuentes son la E. Coli y el Proteus Vulgaris, aunque en el 30% el cultivo es negativo. Se presenta principalmente entre los 2 y los 4 años, cuando aún existe un prepucio total o parcialmente adherido. Se puede diagnosticar por la presencia de eritema y edema del prepucio con salida de secreción purulenta. El tratamiento consiste en el lavado prolijo del espacio balanoprepucial con suero fisiológico durante 2 a 3 días, además de analgésicos y antiinflamatorios que ayudan a aliviar la sintomatología. 

Parafimosis 

Es una inflamación aguda del prepucio debido a una reducción forzada de una estrechez anular, que al quedar en posición proximal al glande provoca una obstrucción de la circulación produciendo edema y dolor intenso (figura 6). En la mayoría de los casos y dependiendo de las horas de evolución, se puede tratar mediante una maniobra manual que consiste en aplicar una presión constante sobre el glande con los pulgares, lo que permite el desplazamiento del prepucio hacia distal. 

Infección urinaria y fimosis 

Uno de los temas más controversiales es la relación que existe entre infección urinaria (IVU) y estrechez prepucial. En un estudio retrospectivo donde se evaluaron lactantes menores de 1 año con IVU febril y sin malformación urinaria asociada, se encontró que era más frecuente en el sexo masculino con una relación 4 a 1. En el 80% de los niños el prepucio no era retráctil y en el 84% de ellos la IVU recidivó antes de 6 meses. Estos estudios demuestran que la estrechez prepucial es un factor determinante en la IVU de los lactantes, por lo tanto, se debería instruir a las madres para mantener un buen aseo de la zona y proponer un tratamiento definitivo para evitar la recurrencia de IVU, especialmente en los menores de 1 año. 

Malformación de las vías urinarias y circuncisión 
La mayoría de los urólogos pediátricos han adoptado empíricamente la conducta de realizar una circuncisión en pacientes con IVU que tienen asociada una malformación del tracto urinario como valvas uretrales, RVU, vejiga neurogénicas y otras. 

Tratamiento 

Existen básicamente dos métodos para el tratamiento de los pacientes con estrechez prepucial que presenta una complicación o un alto riesgo de contraer una enfermedad favorecida por esta condición: 1) la circuncisión y 2) la aplicación de masajes con pomadas de corti-coides. 
La circuncisión es el procedimiento quirúrgico más frecuente realizado en niños. Su origen se remonta a 15 000 años atrás, motivado por razones religiosas, culturales y médicas. Se estima que el 10% de la población mundial es circuncidada, variando significativamente sus porcentajes según la zona geográfica. 
Las indicaciones médicas actuales se clasifican en absolutas y relativas. La balanitis xerótica obliterante, y la balanitis recurrente son indicaciones absolutas. Entre las relativas se encuentran las que se asocian a IVU en menores de 1 año, IVU recurrente, uropatías obstructivas de las vías urinarias y como prevención de cáncer de pene, cérvico-uterino y enfermedades de transmisión sexual, particularmente el VIH. La operación se realiza bajo anestesia general, su duración es de aproximadamente media hora y el paciente es dado de alta el mismo día. Las complicaciones ocurren en menos del 2% y las más frecuentes son el sangrado, infección localizada, estenosis del meato, resultados cosméticos deficientes y recidiva. La decisión de una circuncisión especialmente cuando existe una causa relativa debe ser tomada en conjunto con los padres, considerando la información actual, los beneficios y el riesgo de complicaciones. 
En cuanto a los corticoides locales, existen numerosos trabajos publicados sobre la aplicación de estos en la zona prepucial para obtener un desplazamiento adecuado del prepucio. Se han obtenido diversos resultados según las distintas series, dependiendo principalmente del grado de estrechez inicial y de la adherencia al tratamiento.

Dr. Enrique Sigala Gómez
Pediatra-Cirujano Pediatra
E mail: drsigala@hotmail.com

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