Cualquier elemento que dificulte la progresión del
contenido intestinal puede causar una Obstrucción
Intestinal (OI). Existen varias clasificaciones de
obstrucción intestinal, sin embargo, en Pediatría es útil
agruparlas por edad. Las obstrucciones neonatales
son causadas por una gama de patologías congénitas,
mientras que las OI en lactantes y niños mayores
suelen ser provocadas por condiciones adquiridas.
El tratamiento oportuno de los cuadros de OI permite
reestablecer la función entérica y evitar las graves
secuelas de un diagnóstico tardío como gangrena,
perforación intestinal, peritonitis, sepsis, resección
intestinal masiva e intestino corto.
A) Obstrucción Intestinal en el Recién Nacido.
Presentación clínica:
• Sospecha antenatal: la ecografía
permite observar signos de OI, como asas intestinales
dilatadas o polihidroamnios. Ocasionalmente, según
la naturaleza de la obstrucción, se pueden observar
imágenes características, como el signo de la doble
burbuja en la atresia duodenal.
• Vómitos biliosos: signo de alarma
en un recién nacido y debe ser evaluado
rápidamente pues es muy sugerente de OI.
• Distensión abdominal: es un signo más
inespecífico que puede ocurrir sin que haya
necesariamente un cuadro obstructivo, por ejemplo en casos de sepsis. Las obstrucciones más altas,
como el vólvulo del intestino medio, pueden no
presentar distensión abdominal significativa. La
distensión abdominal puede presentarse en forma
tardía cuando la obstrucción es baja, como en el ano
imperforado.
•Retardo o ausencia en la eliminación de meconio:
aunque menos específico puede ser sugerir OI.
Las manifestaciones pueden ser tardías en
obstrucciones intestinales distales, como atresia de
colon o ano imperforado.
Estudio de
imágenes:
• Radiografía simple de abdomen: es el estudio de
imágenes más importante, simple y barato. Permite
definir el nivel de la obstrucción y en ocasiones
obtener ciertas imágenes características.
• Estudios contrastados: son útiles en algunos
pacientes ; un trago de bario o de contraste hidrosoluble
puede ser útil para demostrar una malrotación
intestinal y vólvulo, o una obstrucción incompleta
en casos de membrana duodenal. El enema es útil
en las obstrucciones bajas como enfermedad de
Hirschsprung o íleo meconial.
El manejo general debe incluir:
1) Transporte en condiciones seguras y adecuados
2) Uso de sonda nasogástrica
3) Aporte de volumen
4) Aporte de glucosa
5) Corrección de la acidosis metabólica
6) Prevención de la hipotermia
7) Diagnóstico y tratamiento de la sepsis (obtención
de cultivos y uso de antibióticos de amplio espectro).
OBSTRUCCIÓN DUODENAL: Una OI a nivel
duodenal puede ser causada por una atresia duodenal
(lo más frecuente), estenosis duodenal, membrana
duodenal o páncreas anular. La atresia duodenal
afecta la segunda porción del duodeno y se asocia
a trisomía 21 en cerca de un 30% de los pacientes
afectados.
ATRESIA INTESTINAL: La atresia del intestino
delgado puede ocurrir en cualquier punto del intestino, más frecuentemente se presenta en
el íleon distal. Usualmente la atresia es única, pero
puede presentarse en varios puntos, contiguos o
dispersos, a lo largo del mesenterio.
MALROTACIÓN Y VÓLVULO: La inserción
mesentérica normal del intestino se realiza cuando
éste rota y vuelve a la cavidad abdominal entre las
8 y 10 semanas de vida. El mesenterio se inserta
de forma oblicua entre el ángulo de Treitz y el ciego,
ubicándose éste en el cuadrante inferior derecho.
Este proceso se completa con la inserción del marco
colónico a la pared abdominal posterior.
DUPLICACION INTESTINAL: La duplicación
intestinal es una entidad clínica poco frecuente en
la que un segmento de intestino se duplica, de tal
forma que existe una irrigación sanguínea y una
pared común, pero la mucosa de ambos segmentos
es independiente. Las duplicaciones se pueden
presentar en cualquier punto desde la boca al ano y
comprometer desde unos pocos centímetros hasta el
largo completo del intestino.
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG: En la
enfermedad de Hirschsprung existe ausencia de
células ganglionares en la submucosa y en los plexos
mientéricos de un segmento de intestino. Además
hay presencia de fibras colinérgicas engrosadas.
El segmento de intestino afectado se encuentra constantemente contraído y al no relajarse impide la
progresión de la onda peristáltica. De esta forma en la
enfermedad de Hirschsprung existe una obstrucción
intestinal funcional.
ILEO MECONIAL:
La fibrosis quística puede
provocar cambios en la consistencia del meconio,
produciéndose un meconio gomoso y adherente
que puede obstruir el intestino proximal a la válvula
íleo cecal. El colon distal a la obstrucción, por el que
no pasa meconio, se denomina microcolon. Esta
condición es denominada íleo meconial.
B) Obstrucción Intestinal en Niños:
Después del período neonatal, las obstrucciones
intestinales pueden deberse a causas congénitas, sin
embargo, los factores adquiridos comienzan a tener
más relevancia.
OBSTRUCCION INTESTINAL POR BRIDAS:
Bandas congénitas: pueden provocar obstrucción
intestinal: bandas de Meckel (entre un divertículo de
Meckel y el ombligo), bandas de Ladd (entre la pared
abdominal, el colon y el duodeno, en una malrotación).
Su presentación y manejo no difiere del manejo de
la obstrucción por adherencias adquiridas, pero al
presentarse en pacientes sin laparotomías previas su
diagnóstico preoperatorio es más difícil, requiriendo
de una exploración precoz.
Bandas o adherencias postoperatorias: son una
causa de OI más frecuente que las bandas congénitas.
HERNIAS. Umbilicales: en niños no se atascan y
suelen resolverse en los primeros años de vida. Su
persistencia más allá de los 3 o 4 años tiene indicación
quirúrgica.
Inguinales: sí pueden atascarse y presentar un
cuadro de obstrucción intestinal.
INVAGINACION INTESTINAL: Ocurre cuando
un segmento de intestino se introduce dentro del
segmento de intestino distal, adyacente a él. Una vez
que este fenómeno de “telescopamiento” se produce
sobreviene la obstrucción. Es una de las emergencias
quirúrgicas más frecuentes en pacientes menores de
2 años.
Dr. Enrique Sigala Gómez
Pediatra-Cirujano Pediatra
E mail: drsigala@hotmail.com
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