Dr. Enrique Sigala Gómez
Pediatra-Cirujano Pediatra
Los diagnósticos de estreñimiento, parasitosis
o dolores funcionales sólo pueden darse después
de un
examen completo que busque las numerosas
etiologías médicas: cuando el diagnóstico no
es preciso, la estrategia recae en una vigilancia
clínica, que puede ser apoyada por algunos
exámenes complementarios limitados a exámenes
de laboratorio, USG y TAC abdominal.
Síntoma frecuente en el caso del niño, todo dolor
abdominal agudo debe ser contemplado como una urgencia
quirúrgica, incluso en el lactante (invaginación intestinal
aguda).
Dolor abdominal: urgencias quirúrgicas
En el caso del lactante, el reconocimiento de un abdomen
quirúrgico no es fácil. El llanto, quejidos constantes y
persistentes o el que no se deje examinar puede llevar a un
diagnóstico equivocado.
Invaginación intestinal aguda
Apendicitis
Torsión testicular. No excepcional antes del año de edad:
sólo un examen completo permite señalar una bolsa gruesa
y dolorosa cuyo diagnóstico es urgente (menos de 6 horas)
debido al riesgo de necrosis. Dolores fuertes en el caso
de las niñas evocan una torsión del pedículo ovárico, y su
diagnostico se da únicamente por medio de una ecografía.
Hernia inguinal estrangulada. Fácilmente descubierta a la
exploración si el examen es completo.
Trombosis mesentérica. Es responsable de un cuadro
oclusivo por vólvulos del conjunto de las asas intestinales.
La oclusión puede ser parcial.
Etiología médica
Contexto infeccioso:
Trastornos francos en el tránsito intestinal, dolor
importante, fiebre variable:
- Gastroenteritis aguda
- Adenitis mesentérica
- Pancreatitis
- No descartar una urgencia quirúrgica: apendicitis
complicada, peritonitis.
Problemas de tránsito moderados, fiebre elevada, dolor
difuso:
- Neumonía basal
- Faringoamigdalitis
- Faringoamigdalitis
- Infección urinaria
- Meningitis
- Ciertas gastroenteritis
Contexto no infeccioso:
Pensar primero en la invaginación intestinal aguda (y
otras urgencias quirúrgicas)
Púrpura de Henoch-Shönlein
Formas principiantes de gastroenteritis
Enfermedad ácido-péptica (Helicobacter pylori)
Pensar en HTIC, intoxicación (CO, plomo)
Dolor ginecológico
Parasitosis (dolor, prurito, anal, agitación, etc.)
Constipación, colon irritable
Síndrome oclusivo: se trata a priori de una urgencia
quirúrgica
Antecedentes o contextos particulares.
Uropatía: pielonefritis
Drepanocitosis: crisis vaso-oclusiva
Anemia hemolítica: colecistitis
Antecedentes de cirugía abdominal: oclusión por bridas
Ictericia: hepatitis
Poliuria y deshidratación: cetoacidosis
Problemas digestivos antiguos: enfermedad inflamatoria
intestinal crónica
Las quejas dolorosas repetidas sin orientación precisa
cuyas exploraciones son negativas, deben evocar malos
tratamientos.
Propuesta de conducta a seguir
Recordemos que en ciertas situaciones dudosas, la
colaboración con los centros de urgencias pediátricas facilita
el manejo del niño y de su familia y permite aplazar a menudo
una hospitalización que tendría como fin llevar a cabo una
vigilancia simple.
vigilancia simple.
El cuadro quirúrgico es típico o sospechoso (invaginación
intestinal aguda, apendicitis): el niño debe estar en ayunas y
ser enviado a la brevedad posible a un centro quirúrgico. En
este tipo de situaciones resulta inútil la práctica de un USG
externo (que retarda el manejo)
El síndrome doloroso es importante, la familia se inquieta:
sobre todo si el niño es menor de dos años, éste será vigilado
en un medio médico-quirúrgico durante algunas horas,
valiéndose eventualmente de exámenes de laboratorio y
gabinete, antes de concluir en la mayoría de las veces en una
gastroenteritis no exteriorizada en el momento del examen
El síndrome infeccioso franco es bien tolerado, los signos
digestivos son moderados y no específicos: en función de
sus posibilidades, la radiografía de tórax y el examen general
de orina pueden ser verificados antes de una opinión de
hospitalización
Ante un cuadro de tumoración abdominal, de intoxicación
o un cuadro febril con ictericia: las exploraciones en un medio
especializado son urgentes
Invaginación intestinal aguda
La invaginación intestinal aguda es el marco oclusivo
secundario a la penetración de un segmento ileal en la luz,
la mayoría de las veces cecal. La estasis venosa localizada
lleva consigo una hipertensión portal segmentaría y un
sufrimiento mucoso que explica la clásica rectorragia. Otra
de las complicaciones ligadas a la oclusión (tercer espacio,
deshidratación, desequilibrios metabólicos), el mayor riesgo
en la invaginación intestital aguda es que se necroce el
segmento invaginado
Las formas idiopáticas son las más frecuentes en los
lactantes (2 niños por cada niña) de 4 a 18 meses; esta
forma ideopática resulta favorecida por la presencia de
adenopatias mesentéricas de infecciones comunes. Una IIA
que se presenta en el niño más grande es, por el contrario,
una causa orgánica, a veces tumoral
El cuadro típico presenta llanto paroxístico espontáneo
que se asocia con una negativa al biberón o por vómitos
de características biliares en el caso de un niño con poca
o nada de fiebre. El examen no encuentra fácilmente el
saco de la invaginación que debe buscarse en la fosa iliaca
derecha, sino que puede poner en evidencia la rectorragia,
muy evocadora en este contexto
Los diagnósticos diferenciales de IIA, son la púrpura de
Henoch-Shönlein, particularmente en su forma pre-eruptiva
(la mayoría de las veces febril), la hipertensión intracraneana
(procesos tumorales, hematoma subdural) o una intoxicación
medicamentosa (hipnóticos). Recordemos que la púrpura de
Henoch-Shönlein y la misma adenitis mesentérica pueden
complicarse a auténticos IIA
La menor duda conduce a una consulta de urgencia
pediátrica donde serán efectuados USG (efecto de granito
cecal, ausencia de aire en el recto, matidez subhepática) y
a veces radiografía normal o ecografía abdominal. En las
formas tardías, la intervención quirúrgica se impone después
de la corrección de los desórdenes eventuales y metabólicos.
Apendicitis
La definición es anatomo-patológica: ulceración de la
mucosa a veces secundaria a una parasitosis (áscaris) o un
apendicolito (siempre presente en la apendicitis del lactante),
proliferación bacteriana (gram negativo), infiltración por
polimorfo nucleares, formación de abscesos y perforación.
En el caso de los niños grandes, el cuadro habitual es
de dolor abdominal con febrícula que progresivamente se
acompaña de signos digestivos.
El dolor, primero difuso, se localiza en la fosa iliaca
derecha, acompañada de una marcha antiálgica y de una
molestia al caminar. Recordemos que el niño pequeño
designa primero la zona umbilical. El TR busca el dolor
clásico de Douglas
Los signos digestivos asociados son anorexia, náuseas y
luego vómitos. El tránsito se disminuye.
El síndrome inflamatorio es moderado en los casos en
que no es complicado: fiebre raramente superior a los 38.5°
centígrados, hiperleucocitosis en PNN
El ASP es poco concluyente a menos que muestre
apendicolito (sólo indicación operatoria en el contexto de un
dolor abdominal) o un asa centinela en el FID
En la ultrasonografía puede ser visible el apéndice
inflamado de talla anormal (más de 5 mm), un apendicolito,
líquido intraperitoneal, además de un quiste ovárico doloroso
y alteraciones de origen renal
Los diagnósticos diferenciales son numerosos: linfangitis
mesentérica donde el dolor y la fiebre son a menudo más
importantes, púrpura reumatoide en su fase preeruptiva,
gastroenteritis principiante, síndrome meníngeo, hipertensión
intracraneana. Los diagnósticos diferenciales que causan
confusión son la neumonía basal, cuyos signos respiratorios
se encuentran ausentes en las primeras horas, la infección
urinaria y la artritis de cadera en el caso de los niños. La
faringoamigdalitis de diagnóstico fácil no se omite en el
examen faríngeo delante de un dolor abdominal aislado.
En el lactante se puede confundir con una gastroenteritis
febril. El examen puede ser útil para la sospecha de un dolor
difuso si no se encuentra una defensa localizada a esta
edad. El diagnóstico, a menudo tardío, explica la evolución
frecuente hacia el absceso junto con la aparición de una
masa del costado derecho que hace primero tener un tumor:
todo lactante álgico y febril que no se deje examinar debe
ser enviado a urgencias para que le sea practicada una
exploración.
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